房颤NOAC抗凝这9种情况下如何用药?
发布时间:2022-07-07 12:12:13 来源:国际乐虎官网作者:国际乐虎APP
  非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)是国内外指南优先推荐的房颤口服抗凝药物。随着NOAC的应用日渐广泛,因此临床中也会遇到各种各样的情况,例如合并慢性肾脏病(CKD)/恶性肿瘤、老年人群、虚弱患者以及肥胖/低体重患者,如何使用NOAC值得深入探究。  欧洲心律学会(EHRA)发布的《2021 EHRA房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的实用指南
 

  非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)是国内外指南优先推荐的房颤口服抗凝药物。随着NOAC的应用日渐广泛,因此临床中也会遇到各种各样的情况,例如合并慢性肾脏病(CKD)/恶性肿瘤、老年人群、虚弱患者以及肥胖/低体重患者,如何使用NOAC值得深入探究。

  欧洲心律学会(EHRA)发布的《2021 EHRA房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》对不同临床情况下NOAC的使用进行了阐述。

  四种NOACs均部分被肾脏清除,其中达比加群80%经肾脏清除,艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班的肾脏清除率分别是50%、35%和27%。不同肾功能状态下NOACs的选择详见下图。

  备注:a–110 mg BID用于高出血风险患者;b–可使用其他减量标准(体重≤ 60 kg,同时使用P-Gp抑制剂)。c–2.5mg BID的剂量仅用于符合以下至少2条标准者:年龄≥80岁,体重≤60 kg,肌酐≥1.5 mg/dL(133 µmol/L)。橙色箭头表示谨慎使用。

  在美国,基于药代动力学模型,低剂量达比加群(75 mg BID)已被批准用于重度CKD患者(CrCl 15–29 mL/min)。利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班在欧洲被批准用于重度CKD(4期,CrCl 15–29 mL/min)患者,需减量使用。

  NOAC在终末期肾功能不全(CrCl<15 mL/min)和透析患者中的有效性和安全性尚不清楚。一些观察性研究比较了VKA和NOAC用于终末期肾病患者的有效性和安全性,但没有明确的信号表明NOAC更优。终末期CKD患者使用VKA可能会导致钙化防御。

  由于缺乏强有力的证据,对于终末期肾功能衰竭或透析患者进行抗凝治疗时,选择NOAC还是VKA应个体化。值得注意的是,目前也没有该人群使用替代性卒中预防策略(例如左心耳封堵术)的RCT数据。

  目前没有关于肾移植后房颤患者使用NOAC的数据,如需用药应根据估计的肾功能确定治疗方案,并且需要注意NOAC和免疫抑制剂之间的药物相互作用。

  体重和体重指数(BMI)是药物分布和血浆浓度水平的重要变量。肥胖会影响药物的药代动力学,包括分布容积(尤其是亲脂性药物的分布容积)以及药物清除率。肥胖患者的肾血流量和CrCl会增加,并可能增加口服抗凝药物的消除。然而,肥胖患者NOAC的药代动力学变化不太可能具有临床意义。

  在肥胖和非肥胖患者中,达比加群vs华法林、利伐沙班vs华法林、艾多沙班vs华法林的大出血发生率没有差异。几项研究表明,肥胖患者与非肥胖患者相比,NOAC治疗的终点发生率没有显著升高。

  根据药代动力学特性和现有证据,当BMI<40kg/m²时,使用所有NOAC似乎都是安全有效的,除非有其他临床相关因素;在BMI≥40kg/m²时,数据不太可靠,使用NOAC时需谨慎。对于BMI≥50 kg/m2的患者,进行NOAC血浆水平检测或改用VKA可能是合理的。

  低体重患者接受NOAC治疗出血风险可能增加,抗凝治疗时需要特别小心。体重≤60 kg的患者需要减少阿哌沙班和艾多沙班的剂量;对于使用利伐沙班和达比加群的患者,可考虑检测药物血浆浓度。体重≤50 kg的患者,需考虑检测药物血浆浓度,可改用VKA。

  在老年人群中,NOAC是抗凝首选。在老年患者中,脑淀粉样血管病和脑微出血发生率更高,它们可能会增加脑出血风险。有研究显示,与NOAC治疗者相比,接受VKA治疗者的脑微出血负担显著增加。

  对于老年人,特别是既往有脑出血病史者,MRI可能有助于评估颅内出血风险。2020 ESC房颤指南指出,不应单纯地因为存在脑微出血而拒绝抗凝。

  虚弱患者可以从抗凝治疗中获益。共识提倡对所有虚弱的老年患者进行全面的老年评估。对于虚弱患者,应定期测量体重,并监测肾功能,以确保安全地使用NOACs。在严重虚弱或预期寿命有限的情况下,口服抗凝药物可能没有获益。

  老年患者更容易跌倒。跌倒本身并不是使用NOAC的禁忌证,但应采取预防措施并评估可改变的出血危险因素。

  一些抗癫痫药物,例如乙琥胺、卡马西平、、苯妥英、扑米酮、奥卡西平、拉莫三嗪、替加宾等,可能降低VKA及某些NOAC的抗凝作用;而丙戊酸盐、氨己烯酸、托吡酯等可能会增加VKA的出血风险;丙戊酸盐可能对CYP3A4产生不可预测的影响。动物和/或人体研究表明,卡马西平、左乙拉西坦、、苯妥英和丙戊酸可能通过诱导P-gp活性降低NOAC的作用。

  较新的第三代抗癫痫药物,例如布立西坦、拉科酰胺和艾司利卡西平可能对药物-药物相互作用的影响较小。此外,抗癫痫药物可对凝血系统产生间接影响,例如通过引起血小板减少或血小板功能障碍。

  房颤合并癫痫患者在接受NOAC治疗时,需警惕潜在的药物-药物相互作用,并定期进行心脏科医师、神经科医师以及药师等多学科的讨论。

  目前没有一个安全的临界值,高于该临界值NOAC治疗对血小板减少症患者没有风险。除了血小板的绝对数量外,还需要考虑血小板计数的动态变化、血小板减少症的根本原因和特殊危险因素(包括血小板功能障碍以及其他凝血异常的可能性)。

  对于血小板>20000/ul者,自发性出血风险较高,应避免服用抗凝药。对于血小板20000-50000/ul者,应谨慎抗凝,密切进行临床和血小板计数监测,可考虑NOAC使用剂量减半,特别是存在≥1个出血危险因素时。对于血小板>50000/ul者,应谨慎抗凝,密切进行临床和血小板计数监测。

  NOAC可能成为房颤合并恶性肿瘤患者的有效抗凝选择。对于计划行骨髓抑制性化疗或放疗时,需要评估暂时减少NOAC剂量或停药。所有患者均应考虑使用PPI或H2受体阻滞剂保护胃黏膜。除了NOAC之外,肿瘤患者抗凝治疗还可选择低分子肝素和VKA。

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