莫西沙星:应当避免的 5 种不合理用法
发布时间:2022-07-07 01:33:40 来源:国际乐虎官网作者:国际乐虎APP
  莫西沙星为人工合成的氟喹诺酮类抗菌药物,具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药并对常见耐药菌有效、半衰期长等优点。  近年来,随着临床上的广泛使用,莫西沙星的不良反应也时常被报道,主要有胃肠道反应、神经系统反应、肝胆系统等不良反应,严重情况下可能对患者的生命安全构成威胁。本文现对莫西沙星使用不当的情况进行汇总,以期促进该药的合理使用。  对莫西沙星和喹诺酮
 

  莫西沙星为人工合成的氟喹诺酮类抗菌药物,具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药并对常见耐药菌有效、半衰期长等优点。

  近年来,随着临床上的广泛使用,莫西沙星的不良反应也时常被报道,主要有胃肠道反应、神经系统反应、肝胆系统等不良反应,严重情况下可能对患者的生命安全构成威胁。本文现对莫西沙星使用不当的情况进行汇总,以期促进该药的合理使用。

  对莫西沙星和喹诺酮类药物过敏的患者禁用;18 岁以下患者、妊娠期及哺乳期妇女禁用。

  另外,莫西沙星的心脏毒性表现为 Q-T 间期延长 (特别是低血钾症患者)、心悸、心动过速、血管扩张等,罕见的引起室性快速心率失常、晕厥、高血压、低血压等。

  因此,基于安全考虑,下列患者应禁用莫西沙星:先天性或证明有获得性 QT 间期延长患者;电解质紊乱,尤其是未纠正的低钾血症患者;有临床意义的心动过缓患者;有临床意义的心力衰竭并伴有左心室射血分数降低患者;既往发生过有症状的心律失常患者。

  患者李某,女,65 岁,68 kg,162 cm,因左侧腰骶部疼痛伴发热 2 日入院。患者高血压病史 3 年,长期服用珍菊降压药 1 片/次,bid,无药物过敏史。

  入院检查电解质示:钾 3.0 mmol/L,心电图示:窦性心动过速,QTc 430 ms。

  考虑患者可能为急性感染,使用莫西沙星静脉滴注抗感染。患者于早上 9:30 起静脉滴注莫西沙星注射液,约 15 min 后,滴注量约 40 mL 时,患者出现胸闷、气促,不伴心悸。立即暂停给药,给予吸氧 30 min 后,患者自诉胸闷、气促症状缓解, 并主动要求继续输液。故调慢滴速,嘱出现任何不适立即通知医护人员,约 2 h 滴完剩余药液。下午 4:20 患者开始出现胸闷、气促、心悸等不适,端坐呼吸。

  此时查体,患者双肺呼吸音粗,左下肺可闻及细湿啰音,心率 110 次/min,心律不齐,床旁心电图结果示窦性心动过速,频发房早,短阵房性心动过速,T 波低平,QTc 488 ms,心肌酶正常范围;电解质:钾 3.41 mmol/L。

  处理:立即予以吸氧,继续补钾;停用患者自备药物珍菊降压片,调整降血压方案,并进行护心治疗;抗感染治疗方案调整为注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g ivgtt q8 h,2d 后患者胸闷、气促、心悸等症状基本消失,4d 后左侧骶髂疼痛明显好转;复查心电 图示:窦性心律,QTc 427 ms,心率 75 次/min,予以出院。

  该患者入院时血钾低至 3.0 mmol/L,心电图与低钾血症相符。该患者一直服用珍菊降压片,且服药期间未进行相关的监测及检查,考虑低钾原因与此有关。应用莫西沙星后 7 h 左右,QTc 升高至 488 ms 左右,并伴有气促、胸闷、心悸等症状,急查血钾为 3.41 mmol/L;此时 QTc 相比入院延长 58 ms。

  不良反应发生时,莫西沙星为当日第一组输液;首次不良反应发生在莫西沙星用药过程中,症状为胸闷、气促,不伴心悸;第二次不良反应则发生在用完该药 7 h 后,症状为胸闷、气促,并伴有心悸,症状加重;该药的应用时间与不良反应发生时间呈现较强的相关性。

  有中枢神经系统疾病或癫痫史的患者不宜使用莫西沙星;重症肌无力、肝肾功能不全、G6PD 缺乏的患者应慎用。

  莫西沙星为 8-甲氧氟喹诺酮类抗菌药,化学结构中含有氟原子,脂溶性高,易透过血脑屏障。中枢神经系统不良反应为该药已知不良反应,主要表现为精神错乱、幻觉、情绪稳定、多梦、睡眠失调、癫痫发作,这可能与喹诺酮类药物可阻断中枢抑制性递质 γ-氨基丁酸(GABA)与受体结合,导致中枢神经系统兴奋性增高有关。

  因此,对于有癫痫病史者、老年人尤其是伴脑动脉硬化者应慎用此类药物,来看下面这则病例:

  患者女,79 岁,因反复腹痛 4 年,伴有尿频、尿急、尿痛 10 余天入院。患者无精神异常史、家族精神异常史,有癫痫史。

  入院按照泌尿系统感染治疗,2d 后患者体温突然升至 38.7℃,双下肺可闻及湿啰音。胸部 CT 检查示双下肺新增病灶,考虑为医院获得性肺炎,给予莫西沙星 400 mg,1 次/d 静脉滴注抗感染治疗。当晚患者出现自言自语、神经质、焦虑,血压 135/85 mmHg。医嘱建议复查头颅 CT,并继续应用莫西沙星。此后患者精神症状加重,表现为不认识家人、应答不切题、幻觉、大喊大叫、时哭时笑、手舞足蹈。血压 190/110 mmHg,体温 39.6℃,脑电图无异常,精神科医生会诊意见考虑是药物性精神症状。遂于当日停用莫西沙星,改用美罗培南 0.5 g,1 次/8 h 静脉滴注。改变用药方案 2d 后患者精神症状缓解,体温及血压均恢复正常,泌尿系统症状消失,患者要求出院。

  本例患者有癫痫史,但此次就医因泌尿系统感染、医院获得性肺炎静脉滴注莫西沙星,当晚出现精神症状,随后逐渐加重,第 6 天停用莫西沙星,换用美罗培南,2d 后其精神症状缓解,考虑精神异常是莫西沙星的不良反应。另外患者入院时血压正常,既往无高血压病史,应用莫西沙星 5d 后血压高达 190/110 mmHg,分析患者血压升 高可能与焦虑及狂躁等症状有关,精神异常造成神经和血液激素分泌异常,刺激全身小动脉暂时性收缩,引起血压一过性增高。

  喹诺酮类药物会与碱金属和过渡态金属阳离子以螯合物形式结合,当莫西沙星与上述药物合用,可能大大影响其吸收,同时也导致血浆中的莫西沙星的浓度远低于预期。

  因此,应在使用这些药物至少 4 小时前或 8 小时后再口服盐酸莫西沙星片。

  莫西沙星有增强华法林或其衍生物对患者的抗凝效果,此外,患者所患的感染性疾病及其伴随炎症过程、年龄和一般状态都是抗凝活性增加的危险因素。

  因此,如果莫西沙星与华法林或其衍生物合并使用,必须严密监控患者的凝血酶原时间、国际标准化比值或其他合适的抗凝测试。

  莫西沙星可能会影响患者的血糖,因此,当对糖尿病人使用莫西沙星时应密切监测血糖,如发生血糖波动,如低血糖反应,需立即停用莫西沙星并开展适当治疗。

  抗心律失常 ⅠA 类、Ⅲ 类药(奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔)、西沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药等均可能导致患者 Q-T 间期延长,与莫西沙星联用会使心脏不良事件发生的风险增高。

  老年患者若在接受治疗时使用莫西沙星,则其发生肌腱断裂的风险将会增加。因此,在向老年患者,尤其是同时使用的老年患者开具处方时应谨慎,应告知患者,并嘱咐患者如发生任何症状的肌腱炎或肌腱断裂应停用莫西沙星并及时就医。

  莫西沙星片用于治疗成人( ≥ 18 岁)敏感细菌所引起的感染:急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、非复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性腹腔内感染、鼠疫、不伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病。

  莫西沙星静脉给药时需要注意避免输液过快,增加药物浓度或加快给药速度可能增加 Q-T 间期延长的幅度。静脉滴注推荐剂量为一次 0.4 g,一日 1 次,滴注时间为 90 分钟。

  另外,莫西沙星部分经过肝脏代谢,长期大剂量应用可产生明显的肝毒性,尤以静脉给药为重,因此应根据感染的类型选择药物的治疗时间和剂量。

  以莫西沙星不良反应相关因素及特点为依据,提出以下几个安全用药意见及建议:

  1. 用药过程中严密观察患者神情动作,特别是针剂治疗的患者, 因为吸收迅速、起效快, 更应多加关注, 以便及时发现异常采取有效处理措施。

  2. 以每例患者个体差异为基础,尤其是对有基础病、合并症、过敏体质、高龄等典型特征的患者,应严格用药指征,给药前准确预估,给药过程中密切关注。

  3. 初次使用莫西沙星的患者,用药后严密观察患者反应,若实施静脉滴注应严格将滴速控制在合理、患者耐受的范围内。

  4. 若发现患者出现明显血压、血脂、血糖波动,并表现出心率紊乱、神经等症,应立即考虑患者发生了药物不良反应,马上停止给药,并进行有效对症治疗。

  5. 严格用药指征,明确划分避免使用人群,比如肝肾功能不全、妊娠妇女、儿童、老年体弱患者等。

  6. 熟练掌握莫西沙星药理特性,详细阅读药物说明书,严格按照上述标准配药,不和配伍禁忌药物一起使用。

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