华法林天天用这4大要点必须要掌握
发布时间:2022-07-07 01:17:49 来源:国际乐虎官网作者:国际乐虎APP
  作为最古老的口服抗凝药,华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,但其治疗窗窄、需频繁监测,且易受多种药物、食物及疾病状态的影响,临床如何正确使用?以下关于华法林的临床应用要点,这些知识点你全都掌握了吗?  华法林是香豆素类药物中的代表成员,自发明至今已70年的历史,而人们最早是从发霉的饲料中发现这类成分的,因许多牲畜在食用这些饲料后出现严重出血。 
 

  作为最古老的口服抗凝药,华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,但其治疗窗窄、需频繁监测,且易受多种药物、食物及疾病状态的影响,临床如何正确使用?以下关于华法林的临床应用要点,这些知识点你全都掌握了吗?

  华法林是香豆素类药物中的代表成员,自发明至今已70年的历史,而人们最早是从发霉的饲料中发现这类成分的,因许多牲畜在食用这些饲料后出现严重出血。

  而后在二战期间,美国鼠患严重,科学家从发霉饲料导致牲畜出血,联想到将这类药物用于灭鼠。而华法林用于人类得益于时任美国总统的艾森豪威尔将军,当时他在打高尔夫球后出现心肌梗死,接受了华法林的治疗。此后华法林逐渐在临床上广泛使用。

  华法林目前主要用于肺栓塞、下肢深静脉血栓、非瓣膜性心房颤动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后。冠心病合并非瓣膜性心房颤动,我们在临床上最多见,因情况较为复杂,我们下文单独讨论。

  表1:华法林常见适应证及用法表2:CHA2DS2-VASc评分系统注:TIA:一过性脑缺血发作;&:包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块

  对于冠心病和心房颤动的患者,既需要抗血小板治疗,同时需要抗凝治疗,这时我们该如何制定治疗策略呢?

  ①默认策略为房颤患者在PCI围术期内应用三联抗栓治疗,围术期后至术后12个月内应用口服抗凝药(OAC)+P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗,12个月后单用OAC;

  ②对于高缺血、低出血风险患者,三联抗栓可应用至PCI术后1个月,随后改为双联抗栓至术后12个月,12个月后单用OAC;

  ③低缺血、高出血风险患者围术期应用三联抗栓,随后双联抗栓应用至术后6个月,6个月后单用OAC。图1 2021年北美抗栓共识推荐

  ①房颤合并急性冠脉综合征(ACS)患者,如果行PCI术,建议尽早停用阿司匹林(术后1周内),P2Y12受体抑制剂从围术期开始应用至术后12个月,(N)OAC长期应用;如果未行PCI而选择药物治疗,则应用一种抗血小板药物(优选P2Y12抑制剂)至发病后6个月,(N)OAC长期应用;

  ②房颤合并慢性冠脉综合征(CCS)患者,如果行PCI术,建议尽早停用阿司匹林(术后1周内),P2Y12受体抑制剂应用至发病后6个月,(N)OAC长期应用。图2 2020年欧洲房颤指南

  华法林作为抗凝界的“老人”,正面临新型口服抗凝药(NOAC)的挑战,两类药物到底孰优孰劣,需要我们简要对比一下(表3、表4)。

  表3:常用口服抗凝药药代动力学特性注:&:维生素K氧化还原酶1;#:其中+表示食物促进药物吸收,利伐沙班与食物同服其吸收率接近100%。

  表4:华法林与NOACs优缺点比较除瓣膜病及人工瓣膜置换术后患者必须使用华法林外,NOAC在其他抗凝指征上证据越来越多,华法林的地位在逐渐下降。虽然两类药物存在竞争关系,但在某些情况下需要进行互换,我们来看一下如何正确转换(表5)。

  出血是主要不良反应。可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈,月经过多等。

  对于出血是否需要进行处理和如何处理一直是心内科医师需要注意和学习的地方。

  ①关键部位出血:颅内出血、其他中枢神经系统部位(如脊髓)出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜后出血、关节腔出血等;

  ②血流动力学不稳定:收缩压<90 mmHg或收缩压下降>40 mmHg或直立位血压变化(直立位收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg)。但研究发现袖带血压或许不能准确反映动脉内压力,有创动脉血压优于袖带血压,可将有创平均动脉压<65 mmHg作为血流动力学不稳定的临界点;

  ※轻微出血处理方法:口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至INR降至2.0。中度出血:可给予维生素K1(1~10mg)静脉注射。严重出血:首选输注凝血酶原复合物,其次可输注新鲜冰冻血浆,如病情需要可考虑输注血小板治疗,并可给予维生素K1(1~10mg)静脉注射。

  如患者出血控制不佳,病情不稳定时建议一直停用OAC。但当患者出血控制良好,病情稳定时需要重新评价以下情况,至少存在以下1种及以上情况者建议推迟重启华法林:

  到此,华法林的故事暂告一段落。关于华法林,你还有什么疑问吗?欢迎留言讨论~

  [9]中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科杂志. 2013, 52(1):76-82.

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