JNIS中文版 王东海教授导读:放置血流导向装置后奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板作用的影响和神经血管并发症
发布时间:2022-04-28 07:24:47 来源:国际乐虎官网作者:国际乐虎注册

  原标题:JNIS中文版 王东海教授导读:放置血流导向装置后奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板作用的影响和神经血管并发症

  《JNIS(中文版)》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》(IF 5.836)的官方中文期刊,由中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作,于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展,并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗,架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成,每期《JNIS(中文版)》内容由编委精选和精译,并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。

  密网支架术后需要严格的抗血小板药物治疗,但部分病人需要服用奥美拉唑来缓解由抗血小板药物引起的胃肠道出血及溃疡症状。之前没有一个比较客观真实的随访研究来证明奥美拉唑通过影响P2Y 12 受体反应性水平进而影响氯吡格雷的抗血小板作用,而本试验给出了一个比较科学真实的答案。

  血流导向装置(FDD)是目前治疗颅内动脉瘤的常用方法。其可以治疗常规支架或弹簧圈不可治疗的复杂动脉瘤(如梭形、巨大和宽颈动脉瘤)。缺血并发症是与该手术相关的最常见的并发症。患者在该手术后常规接受6至12个月的双重抗血小板治疗方案。氯吡格雷属于其中一种抗血小板药物,它可以选择性地抑制ADP与血小板受体(P2Y 12 受体)结合。奥美拉唑可以抑制肝细胞色素P450酶,通过提高P2Y 12 受体反应性来使氯吡格雷的抗血小板作用减弱。

  回顾性分析2014年1月1日至2018年12月31日在三甲医院放置血流导向装置治疗颅内动脉瘤的所有患者。

  已被记录的氯吡格雷给药情况、可用的P2Y 12 反应性水平以及包括奥美拉唑在内的其他药物给药的完整记录。

  所有患者在术后6个月中均接受氯吡格雷(75mg/天)和阿司匹林(81mg/天或325mg/天)的治疗,并监测其P2Y 12 反应性水平。没有使用氯吡格雷的患者被排除在分析之外。

  在6个月的随访期内,根据是否在抗栓的同时服用奥美拉唑将患者分为两组。奥美拉唑组的所有患者在6个月期间每天服用奥美拉唑,奥美拉唑组的16名患者中有11名在手术前服用奥美拉唑。其中排除了手术前5名患者未使用奥美拉唑的P2Y 12 反应性水平指标,仅分析了在患者在服用奥美拉唑时测定的P2Y 12 反应性水平指标。

  在另一项分析中,分析了这5名未使用奥美拉唑患者的P2Y 12 平均反应性水平,以比较服用与不服用奥美拉唑时的P2Y 12 反应性水平值。手术后有患者接受了较短疗程的奥美拉唑。然而,这些患者在术后均未立即测定P2Y 12 反应性水平,在P2Y 12 反应性水平的6个月随访中,随访患者已近6个月未服用奥美拉唑。在神经血管科不知情的情况下,首诊医生给患者制定服用奥美拉唑的方案。比较两组(服用奥美拉唑组/未服用奥美拉唑组)的临床指标,包括治疗期间P2Y 12 的平均反应性水平,以及并发症和结果,如缺血性卒中、颅内出血、血管夹层、装置狭窄和装置失效的发生率。

  在这些患者中,16例患者(12%)在术后6个月期间接受了奥美拉唑治疗。奥美拉唑组患者平均年龄(69±10岁)明显高于未服用奥美拉唑组(57±14岁);P=0.001。

  在接受奥美拉唑及氯吡格雷的患者的平均P2Y 12 反应性水平为(250.1 P2Y 12 反应单位),显著高于未接触奥美拉唑的患者的平均P2Y 12 反应性水平(112.3 P2Y 12 反应单位)(P0.001)。

  表1. 138例使用FDD治疗的颅内动脉瘤患者的人口统计学和临床特征,其中包括服用氯吡格雷联合奥美拉唑治疗与不联合奥美拉唑治疗

  奥美拉唑组中P2Y 12 反应性水平大于180反应单位的比例更高,这是氯吡格雷耐药的潜在阈值(16例患者中有14例[88%],122例患者中有24例[20%];P0.001)。

  两组患者的性别、破裂状态、吸烟史、高血压史、心血管疾病、动脉瘤类型、动脉瘤位置、动脉瘤直径和最后随访时间方面相似(P≥0.41)。

  表2. 服用氯吡格雷联合奥美拉唑与不联合奥美拉唑治疗的138例颅内动脉瘤患者的危险因素、并发症和预后

  在接受奥美拉唑治疗的16名患者中,有5名(31%)患者术前未接受奥美拉唑治疗,其P2Y 12 水平在接受奥美拉唑治疗时(243±59 PRU)与未接受奥美拉唑治疗时(106±30 PRU)有显著差异(P=0.002)。

  在本研究中,接受奥美拉唑治疗的FDDs患者的P2Y 12 反应性水平高于未接受奥美拉唑治疗的患者。此外,在术前未使用奥美拉唑的患者中,随访时服用奥美拉唑的患者P2Y 12 反应性的平均水平较前升高。这一发现为奥美拉唑可降低氯吡格雷在FDD术后的抗栓作用提供了证据。

  然而,在这些患者中,P2Y 12 反应性水平较高与缺血或出血并发症的发生率高低无明显关系。即尽管接受奥美拉唑的患者中P2Y 12 水平显著升高,但没有临床相关的神经血管并发症。这项研究表明,尽管奥美拉唑阻碍了氯吡格雷的抗血小板活性,但其效果可能不足以促进放置FDD后的血栓栓塞并发症。

  本研究无法证明服用奥美拉唑提高P2Y 12 反应性水平对FDD术后神经血管并发症的发生有影响,其原因有:

  本研究样本量很小(n=16)且为回顾性(奥美拉唑组依赖于服用奥美拉唑的患者,可能没有涵盖所有患者),并不能提供强有力的证据证明奥美拉唑治疗对这些患者是安全的。

  在应用P2Y 12 抑制剂的情况下,基于纤维蛋白原轻凝集试验的血小板功能评估有一些局限性。先前的文献表明,血纤维蛋白原水平影响P2Y 12 测定,在评估氯吡格雷抗血小板作用时,有必要纠正这种影响。

  服用奥美拉唑与本研究队列中接受FDD治疗且同时服用氯吡格雷的颅内动脉瘤患者的P2Y 12 反应性水平显著升高相关。然而,服用奥美拉唑与缺血事件、出血事件或血流导向装置狭窄风险增加无关。尽管如此,鉴于服用奥美拉唑和氯吡格雷疗效下降之间明显存在关联性,因颅内动脉瘤而行FDD治疗的患者不应同时服用奥美拉唑和氯吡格雷。需要进一步的研究来评估氯吡格雷和奥美拉唑之间的药效学相互作用是否与神经血管并发症有关。

  血流导向装置目前广泛应用于复杂动脉瘤(如梭形、巨大和宽颈动脉瘤)。但由于FDD的高金属覆盖率和低孔隙率是血栓形成的高危因素,因此FDD术前术后都要服用双抗治疗。阿司匹林作为常用的抗血小板药物通过抑制COX的活性从而抑制血小板聚集,但抑制COX同时也损害了胃黏膜。因此,通常服用奥美拉唑等质子泵抑制剂来保护胃黏膜,以降低胃肠道反应。

  奥美拉唑可以显著提高P2Y 12 反应性水平,来降低氯吡格雷的抗血小板作用,本研究通过分成奥美拉唑联合氯吡格雷治疗组和未服用奥美拉唑组来进行数据分析,但由于研究样本量很小,暂时无法明确其对FDD术后神经血管并发症的发生有无影响。

  虽然本研究目前暂未达到预期目标,但它提供给我们了一个明确的信息,即奥美拉唑可提高P2Y 12 反应性水平,从而降低氯吡格雷的抗血小板作用。将来可通过大量的随机对照试验,来评估在放置FDD后同时给予奥美拉唑和氯吡格雷的安全性和有效性。

  山东大学博士后,主任医师,博士生导师,现任齐鲁医院神经外科副主任,新疆维吾尔自治区人民医院神经外科名誉主任。主要从事脑血管病的手术与介入治疗,能够采取锁孔微创入路、单侧翼点入路处理颅内多发动脉瘤,擅长复杂脑血管病的复合手术治疗,近年来在颈动脉和椎动脉开口段闭塞复合手术再通方面进行了有益的尝试。兼任中国医师协会神经介入专业委员会总干事和常务委员、中国研究型医院协会脑血管病分会副主任委员、山东省脑血管病防治协会副会长、山东省医师协会神经介入专业委员会主任委员等职。

  山东大学齐鲁医院神经外科专业硕士研究生,主要研究领域为脑血管病的基础与临床。

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