ACS患者普拉格雷起始后转换为氯吡格雷可维持有效抗栓
发布时间:2022-05-12 23:25:33 来源:国际乐虎官网作者:国际乐虎注册

  相比氯吡格雷,新型 P2Y12 受体抑制剂普拉格雷被认为在抑制血小板功能方面作用更快更强 1,但同时也带来了更高的出血风险。因此,对于行介入治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者,临床上常在普拉格雷起效之后,转换为氯吡格雷,目的是为减少出血相关的并发症。然而,在这一药物转换的过程中,血小板功能能否持续有效被抑制,目前尚不清楚。因此 Furuse 等 2 进行了一项前瞻性的单臂研究,观察普拉格雷转换为氯吡格雷并维持治疗 ACS 患者的抗血小板疗效。

  本研究共纳入 45 例患者,均因 ACS 入住冠脉监护病区,并于入院后 24 小时内,通过冠脉造影确诊冠脉狭窄,计划行支架植入。冠脉造影前给予患者 20 mg 普拉格雷和 162 mg 阿司匹林口服;PCI 术后 1-6 天 ,给予患者维持剂量的普拉格雷(3.75 mg/天)和阿司匹林(100 mg/天)双联抗血小板治疗;术后第七天起,改为氯吡格雷(75 mg/天)和阿司匹林(100 mg/天)。术前以及术后第 1、7、9、11、13、28 天用药前,均以血小板聚集试验来检测 P2Y12 反应单位(PRU)和 P2Y12 抑制率。根据此前 PRASFIT-ACS III 期临床研究的结果,以 PRU 262 作为血小板有效抑制的标准。

  术前给予负荷剂量的普拉格雷,将 PRU 从基线)。在结束普拉格雷治疗后(术后第 7 天),PRU 为 156 ± 68(P < 0.001,与基线水平相比)。转换为氯吡格雷治疗后,PRU 并无短暂性升高,仍持续维持在低水平,术后第 9、11、13 天的 PRU 分别为 146 ± 60,139 ± 54 和 135 ± 60(P < 0.001,与基线,与基线水平相比),与结束普拉格雷治疗时的 PRU 水平相比,均无明显统计学差异(图 1)。

  术后第 28 天随访时,研究者根据 PRU 将患者分为两组:PRU ≥ 262 和 PRU 262。PRU ≥ 262 的患者被认为存在氯吡格雷抵抗 ,对于这部分患者,药物转换后也未立刻出现抗血小板疗效的下降,对血小板抑制的作用可维持至药物转换后的第 7 天(图 3)。

  既往已有充分证据表明,联用氯吡格雷和质子泵抑制剂(PPI)能够降低消化道出血的风险,并且不增加主要心血管不良事件(MACE)的发生。而在本研究中,也未发现 PPI 服用后影响氯吡格雷的抗血小板疗效(图 4)。

  ACS 介入治疗相关的缺血并发症,例如支架内血栓和围手术期心肌损伤等,常常发生在 PCI 术后 1 周之内,因此采用普拉格雷联合阿司匹林作为术后第 1 周的抗血小板方案是合理的。然而,只要给予抗血小板药物,不论 PCI 术后多长时间,出血的风险将持续存在;且既往研究发现,亚洲人群颅内出血等严重并发症的发生率高于其他国家。因此,手术 1 周之后继续使用强效抗血小板方案是受到质疑的。基于这样的考虑,日本的临床医生在处理 ACS 患者时,常在 PCI 术后的某一时间点,将普拉格雷转换为氯吡格雷。

  此前,在 PRASFIT-ACS 和 PRASFIT-ELECTIVE 两项在日本进行的 III 期临床试验中,将普拉格雷转换为氯吡格雷后,未发现 MACE 的增加。本研究通过监测 PRU,发现 PCI 术后第 7 天起将普拉格雷转换为氯吡格雷后仍可持续抑制血小板功能,提示对于 ACS 患者,普拉格雷起始后转换为氯吡格雷仍可维持有效抗栓。未来需要更大样本量、更多临床指标的研究进一步探讨。

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